គំរូចំណែកដើមនៃអនុក្រឹត្យ
(រូបព្រះសង្ហារ)
ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
រាជរដ្ឋាភិបាលកម្ពុជា
លេខៈ.....អនក្រ/បក
អនុក្រឹត្យ
ស្តីពី
.................................
រាជរដ្ឋាភិបាល
- បានឃើញរដ្ឋធម្មនុញ្ញ នៃព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា
- បានឃើញព្រះរាជក្រឹត្យលេខ..................ចុះថ្ងៃទី............ខែ............ឆ្នាំ...............ស្តីពីការតែងតាំងរាជរដ្ឋាភិបាលកម្ពុជា ។
- បានឃើញព្រះរាជក្រមលេខ............ចុះថ្ងៃទី..........ខែ.........ឆ្នាំ................ប្រកាសឲ្យប្រើច្បាប់ស្តីពីការរៀបចំ និងការប្រព្រឹត្តទៅនៃគណៈរដ្ឋមន្ត្រី ។
- បានឃើញព្រះរាជក្រមលេខ...............ចុះថ្ងៃទី.............ខែ................ឆ្នាំ................ប្រកាសឲ្យប្រើច្បាប់ស្តីពីការបង្កើតក្រសួង............................................
- តាមសំណើរបស់រដ្ឋមន្ត្រីក្រសួង..........................................